Prevención Cardiovascular Primaria: Cuán elevada debemos poner la vara?

Este es el titulo del Artículo Especial de esta semana publicado en Archives of Internal Medicine. En él los autores remarcan que las últimas investigaciones en medicina cardiovascular ponen en duda las actuales medidas preventivas. Es así como la niacina y los fibratos adicionados a las terapias con estatinas han fracasado en proveer beneficios a pesar de que durante años se usaron con este propósito. En el caso del ezetimibe, otro medicamento aprobado basándose en puntos finales sustitutos (descenso del LDL-Colesterol y el grosor de la íntima de las arterias carótidas), cuyo efecto sobre la mortalidad sigue siendo desconocido.

Hacen mención a estudios como el AIM-HIGH que investigó la terapia asociada de niacina y estatinas sobre los resultados cardiovasculares y que fue suspendido por que no solo no mostró beneficios sino que se observo un leve aumento de eventos cerebrovasculares. El estudio ACCORD, que estudió la asociación de fenofibrato y estatinas, no demostró disminuir los eventos de IAM, stoke y los eventos cardiovasculares mortales. También se menciona al estudio ARBITER 6-HALTS que muestra que la asociación de niacina y estatinas mejora el espesor de la intima y media de la arteria carótida pero la adición de ezetimibe no solo no la mejoran si no que  sugieren un incremento de los eventos cardiovasculares. En este punto los autores formulan un primera pregunta: Qué sentido podemos dar a esta constelación de datos?
Un primer tema que surge es que las practicas de prevención hasta aquí llevadas a cabo son erroneas y en segundo lugar surge el gran tema de las variables subrogadas o puntos finales subrogados las cuales deben ser puestas en duda. Y es entonces que surge la otra pregunta ¿Debemos exigir qué los fármacos cardiovasculares mejoren la mortalidad ante de instituirlos en prevención primaria?

La prevención primaria tiene sentido cuando una enfermedad es frecuente, cuando existen terapias efectivas, y cuando hay evidencia de que una acción temprana conduce a mejores resultados, más allá de lo que podría lograrse con el tratamiento posterior. Principios que deberían ser tenidos en cuenta por todos aquellos que dicen ser defensores de la salud pública y por quienes tienen poder de decisión. Entonces resulta que la enfermedad cardiovascular cumple el primer criterio, es un problema de salud publica. ¿Pero cuenta con una terapia efectiva?. Por lo hasta acá expuesto los estudios con distintas drogas hipolipemieantes han arrojado evidencias dispares y dejan la respuesta a esta pregunta abierta. Destaco la tabla que resume esta parte del articulo.

Los autores ponen en cifras la cantidad de dinero que se gasta en drogas hipolipemiantes y como se ha intentado incluir, en esta especie de euforia por la prevención cardiovascular, a los adolescentes. Si algo estaba faltando para que el análisis sea completo y que en parte explique todo esto, los autores hacen mención al rol que juegan los conflictos de intereses en la prevención cardiovascular. Un estudio demuestra que mas de la mitad de los integrantes de paneles sobre lineamientos de manejo de diabetes mellitus e hiperlipidemia tienen conflictos de intereses y que en el 11% de los que declaran no tenerlos se encontró que tenían uno o mas.

Sigo pensando (y esto ya es una opinión personal) que hay suficiente evidencia en contra del uso de medicamentos para prevenir enfermedades. Para el caso de las enfermedades cardiovasculares la prevención primaria pasa por cambio de estilos de vida y actividad física y cuanto mas alto pongamos la vara mejor sobre todo a la hora de exigir evidencias que impliquen a medidas preventivas. Termino con una frase de Margaret McCartney: These tablets save lives, but the life that save will probably not be yours.


Cardiovascular Primary Prevention: How High Should We Set the Bar?Arch Intern Med 2012; 172: 656-659